BAB I
KONSEP DASAR
I.
Pengertian
Persalinan dan Persalinan Normal
Persalinan
adalah proses untuk mendorong keluar (ekspulsi) hasil pembuahan yaitu janin,
plasenta dan selaput ketuban keluar dari dalam uterus melalui vagina ke dunia
luar (Farrer,1999). Persalinan normal adalah persalinan yang terjadi pada
kehamilan aterm (bukan premature atau postmatur), mempunyai onset yang spontan
(tidak diinduksi), selesai setelah 4 jam dan sebelum 24 jam sejak saat
awitannya, mempunyai janin tunggal dengan presentase puncak kepala, terlaksana
tanpa bantuan artificial, tidak mencakup komplikasi, plasenta lahir normal.
Menurut Mochtar (1998), Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil
konsepsi (janin + uri), yang dapat hidup ke dunia luar, dari rahim melalui jalan
lahir atau dengan jalan lain. Persalinan normal disebut juga partus spontan,
adalah proses lahirnya bayi pada letak belakang kepala dengan tenaga ibu
sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya
berlangsung kurang dari 24 jam. Persalinan dimulai (inpartu) pada saat uterus
berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan
berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap.
II.
Sebab
– sebab yang Menimbulkan Persalinan (Mochtar, 1998)
Apa
yang menyebabkan terjadinya persalinan belum diketahui benar, yang ada hanya
merupakan teori – teori kompleks antara lain :
A. Teori penurunan hormone
Terjadi
penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron pada 1-2 minggu sebelum partus
dimulai. Progesteron bekerja sebagai penenang otot-otot polos rahim dan akan
menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar
progesteron turun.
B. Teori plasenta menjadi tua
Hal
tersebut akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesteron yang
menyebabkan kekejangan pembuluh darah hal ini akan menimbulkan kontraksi rahim.
C. Teori distensi rahim
Rahim
yang menjadi besar dan meregang menyebabkan iskemia otot-otot rahim, sehingga
mengganggu sirkulasi utero-plasenter.
D. Teori iritasi mekanik
Di
belakang serviks terletak ganglion servikale (fleksus Frankerhauser). Bila
ganglion ini digeser dan ditekan, misalnya oleh kepala janin, akan timbul
kontraksi uterus.
E. Induksi partus (Induction of labour)
Partus
dapat pula ditimbulkan dengan jalan :
·
Gagang
laminaria : beberapa laminaria dimasukkan dalam kanalis srvikalis dengan tujuan merangsang fleksus
Frankerhauser
·
Amniotomi
: pemecahan ketuban
·
Oksitosin
drip : pemberian oksitosin menurut tetesan per infus
III.
Tanda-Tanda
Permulaan Persalinan (Rustam Mochtar, 1998)
Sebelum terjadinya persalinan
sebenarnya beberapa minggu sebelumnya wanita memasuki “bulannya” atau
“minggunya” atau “harinya” yang disebut kala pendahuluan (preparatory stage
of labor). Ini memberikan tenda-tanda sebagai berikut :
A. Lightening atau settling atau
dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada
primigravida. Pada multipara tidak begitu kentara.
B. Perut kelihatan lebih melebar,
fundus uteri turun.
C. Perasaan sering-sering atau susah
kencing karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin.
D. Perasaan sakit di perut dan di
pinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah dari uterus, kadang-kadang
disebut “false labor pains”.
E. Serviks menjadi lembek, mulai
mendatar, dan sekresinya bertambah bisa bercamput darah (bloody show).
IV.
Tanda
–tanda Inpartu
Inpartu adalah seorang wanita yang
sedang dalam keadaan persalinan. Tanda-tanda inpartu adalah:
A. Rasa sakit oleh adanya his yang
datang lebih kuat, sering dan teratur.
B. Keluar lender bercampur darah (show)
yang lebih banyak karena robekan-robekan kecil pada serviks.
C. Kadang-kadang ketuban pecah dengan
sendirinya.
D. Pada pemeriksaan dalam: serviks
mendatar dan pembukaan telah ada.
V.
Faktor-faktor
Persalinan
Faktor-faktor yang terlibat dalam
persalinan menurut Farrer (1999), adalah:
A.
Power
(kekuatan yang mendorong janin keluar):
·
His
(kontraksi uterus): gerakan memendek dan menebal otot-otot rahim yang terjadi untuk sementara waktu.
·
Retraksi:
pemendekan otot-otot rahim yang menetap setelah terjadi kontraksi
·
Tenaga
sekunder (mengejan): kontraksi otot-otot dinding perut dan diafragma serta
ligmentous action terutama ligament rotundum
B.
Passages
(jalan lahir): tulang panggul, serviks, vagina dan dasar panggul
C.
Passenger
(janin): kepala janin, plasenta, selaput dan cairan ketuban.
VI.
Proses
Persalinan
Proses persalinan terdiri dari 4
kala, yaitu :
A. Kala I
Dimulai sejak terjadinya kontraksi
uterus dan pembukaan serviks hingga mencapai pembukaan lengkap (10 cm).
Persalinan kala satu dibagi menjadi 2 fase yaitu :
1. Fase laten
Dimulai sejak awal kontraksi yang
menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secara bertahap. Pembukaan serviks
kurang dari 4 cm dan biasanya berlangsung dibawah 8 jam.
2. Fase aktif
Frekuensi dan lama kontraksi uterus
umumnya meningkat (kontraksi dianggap adekuat/ memadai jika terjadi tiga kali
atau lebih dalam waktu 10 menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih.
Serviks membuka dari 3 ke 10 cm, biasanya dengan kecepatan 1 cm atau lebih
perjam dan terjadi penurunan bagian terbawah janin. Dapat dibedakan menjadi
tiga fase :
·
Ø
Akselerasi : pembukaan dari 3 cm menjadi 4 cm yang membutuhkan waktu 2 jam
·
Ø
Dilatasi maksimal : pembukaan dari 4 cm menjadi 9 cm dalam waktu 2 jam
·
Ø
Deselarasi : pembukaan menjadi lambat, dari 9 menjadi 10 cm dalam waktu 2 jam
Fase – fase tersebut dijumpai pada
primigravida. Pada multigravida pun terjadi demikian, akan tetapi pada fase
laten, fase aktif deselerasi akan terjadi lebih pendek. Mekanisme membukanya
serviks berbeda antara pada primigravida dan multigravida. Pada premi osteum
uteri internum akan membuka lebih dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan
menipis baru kemudian osteum uteri eksternum membuka. Pada multigravida osteum
uteri internum sudah sedikit terbuka. Osteum uteri internu dan eksternum serta
penipisan dan pendataran terjadi dalam saat yang sama.
B. Kala II
Kala dua persalinan dimulai ketika
pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala
dua dikenal juga sebagai kala pengeluaran. Ada beberapa tanda dan gejala kala
dua persalinan :
·
Ibu
merasakan keinginan meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi
·
Ibu
merasakan makin meningkatnya tekanan pada rectum dan atau vaginanya.
·
Perineum
terlihat menonjol
·
Vulva-vagina
dan sfingter ani terlihat membuka
·
Peningkatan
pengeluaran lender dan darah
Diagnosis kala dua persalinan dapat
ditegakkan atas dasar hasil pemeriksaan dalam yang menunjukkan :
·
Pembukaan
serviks telah lengkap
·
Terlihatnya
bagian kepala bayi pada introitus vagina
C. Kala III
Kala tiga persalinan dimulai setelah
lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta.
A. Fisiologi kala tiga
Otot uterus berkontraksi mengikuti
berkurangnya ukuran rongga uterus secara tiba – tiba setelah lahinya bayi.
Penyusutan ukuran rongga uterus ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat
implantasi plasenta. Karena tempat implantasi menjadi semakin kecil, sedangkan
ukuran plasenta tidak berubah maka plasenta akan menekuk, menebal kemudian
dilepaskan dari dinding uterus. Setelah lepas plasenta akan turun ke bagian
bawah uterus atau bagian atas vagina.
B. Tanda – tanda lepasnya plasenta
·
Perubahan
ukuran dan bentuk uterus
·
Tali
pusat memanjang
·
Semburan
darah tiba – tiba
Kala III terdiri dari 2 fase :
1. Fase pelepasan uri
Cara lepasnya uri ada beberapa cara
:
·
Schultze
:lepasnya seperti kita menutup payung, cara ini paling sering terjadi. Yang
lepas duluan adalah bagian tengah lalu terjadi retroplasental hematoma yang
menolak uri mula-mula pada bagian tengah kemudian seluruhnya. Menurut cara ini
perdarahan ini biasanya tidak ada sebelum uri lahir.
·
Duncan:
lepasnya uri mulai dari pinggir, jadi pinggir uri lahir duluan. Darah akan
mengalir keluar antara selaput ketuban. Atau serempak dari tengah dan pinggir
plasenta.
2. Fase pengeluaran uri
·
Kustner:
dengan meletakkan tangan disertai tekanan pada/di atas simfisis. Tali pusat
diteganggangkan maka bila tali pusat masuk artinya belum lepas, bila diam atau
maju artinya sudah lepas.
·
Klein:
sewaktu ada his, rahim kita dorong, bila tali pusat kembali artinya belum
lepas. Diam atau turun artinya lepas.
·
Strassman
: tegangkan tali pusat dan ketok pada fundus, bila tali pusat bergetar
artinya belum lepas. Tak bergetar artinya sudah lepas.
D. Kala IV
Kala empat persalinan dimulai
setelah lahirnya plasenta dan berakhir selama 2 jam. Kala IV dimaksudkan
untuk melakukan observasi karena perdarahan postpartum paling sering terjadi
pada 2 jam pertama. Observasi yang dilakukan, antara lain :
·
Tingkat
kesadaran ibu
·
Pemeriksaan
TTV : tekanan darah, nadi, pernafasan
·
Kontraksi
uterus
·
Terjadinya
perdarahan
Perdarahan dianggap masih normal
bila jumlahnya tidak melebihi 400 – 500 cc
BAB II
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
I.
KALA
I
A. Pengkajian
1. Anamnesa
o Nama, umur, dan alamat
o Gravida dan para
o Hari pertama haid terakhir (HPHT)
o Riwayat alergi obat
o Riwayat kehamilan sekarang: ANC,
masalah yang dialami selama kehamilan seperti perdarahan, kapan mulai
kontraksi, apakah gerakan bayi masih terasa, apakah selaput ketuban sudah
pecah? Jika ya, cairan warnanya apa? Kental/ encer? Kapan pecahnya? Apakah
keluar darah pervagina? Bercak atau darah segar? Kapan ibu terakhir makan
dan minum? Apakah ibu kesulitan berkemih?
o Riwayat kehamilan sebelumnya
o Riwayat medis lainnya seperti
hipertensi, pernafasan
o Riwayat medis saat ini (sakit
kepala, pusing, mual, muntah atau nyeri epigastrium)
o Pemeriksaan fisik
§ Tunjukkan sikap ramah
§ Minta mengosongkan kandung kemih
§ Nilai keadaan umum, suasana hati,
tingkat kegelisahan, warna konjungtiva, kebersihan, status gizi, dan kebutuhan
cairan tubuh
§ Nilai tanda – tanda vital (TD, Nadi,
suhu, dan pernafasan), untuk akurasi lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara
dua kontraksi.
§ Pemeriksaan abdomen
§ Menentukan tinggi fundus
§ Kontraksi uterus
2. Palpasi jumlah kontraksi dalam 10
menit, durasi dan lamanya kontraksi
§ Memantau denyut jantung janin
(normal 120-160x/menit)
§ Menentukan presentasi (bokong atau
kepala)
§ Menentukan penurunan bagian terbawah
janin
§ Pemeriksaan dalam
§ Nilai pembukaan dan penipisan
serviks
§ Nilai penurunan bagian terbawah dan
apakah sudah masuk rongga panggul
§ Jika bagian terbawah kepala,
pastikan petunjuknya.
B. Diagnosa keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas pada janin
berhubungan dengan penurunan suplai 02 plasenta sekunder akibat kontraksi
uterus
2. Nyeri berhubungan dengan kontraksi
uterus selama persalinan
3. Kelelahan berhubungan dengan
peningkatan kebutuhan energy akibat peningkatan metabolisme sekunder akibat
nyeri selama persalinan
4. Kurang pengetahuan tentang proses
persalinan berhubungan dengan kurangnya informasi yang dimiliki ibu
5. Cemas b.d krisis situasional akibat
proses persalinan
C. Perencanaan
1. Gangguan pertukaran gas pada janin
berhubungan dengan penurunan suplai 02 plasenta sekunder akibat kontraksi
uterus
Tujuan: setelah diberikan asuhan
keperawatan selama … diharapkan tidak terjadi fetal distress dengan KE :
DJJ 120-160x/menit
Intervensi:
·
Kaji
DJJ tiap 30 menit
Rasional: untuk mengetahui DJJ
sehingga dapat dilakukan tindakan dengan segera apabila terjadi peningkatan
atau perlambatan.
·
Sarankan
ibu untuk tidak berbaring telentang lebih dari 10 menit
Rasional: jika terlentang maka berat
janin, uterus, air ketuban akan menekan vena cava inferior, hal ini dapat
mengakibatkan turunnya sirkulasi darah dari ibu ke plasenta
·
Catat
kemajuan persalinan
Rasional: persalinan
lama/disfungsional dengan perpanjangan fase laten dapat menimbulkan masalah
kelelahan ibu, stres berat, infeksi dan hemoragi karena atonia/ruptur uterus
·
Catat
DJJ bila ketuban pecah, periksa lagi 5 menit kemudian dan observasi
perineum terhadap prolaps tali pusat
Rasional: perubahan pada tekanan
cairan amniotik dengan ruptur dan prolaps tali pusat dapat menurunkan transfer
oksigen ke janin
·
Kolaborasi
pemberian oksigen
Rasional:meningkatkan oksigen ibu
yang tersedia untuk ambilan fetal
2. Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus
selama persalinan
Tujuan: setelah diberikan asuhan
keperawatan selama diharapkan ibu mampu mengendalikan nyerinya dengan kriteria
evaluasi ibu menyatakan menerima rasa nyerinya sebagai proses fisiologis
persalinan
Intervensi:
·
Kaji
kontraksi uterus dan ketidaknyamanan (awitan, frekuensi, durasi, intensitas,
dan gambaran ketidaknyamanan)
Rasional: untuk mengetahui kemajuan
persalinan dan ketidaknyamanan yang dirasakan ibu
·
Kaji
tentang metode pereda nyeri yang diketahui dan dialami
Rasional: nyeri persalinan bersifat
unik dan berbeda – beda tiap individu. Respon terhadap nyeri sangat tergantung
budaya, pengalaman terdahulu dan serta dukungan emosional termasuk orang yang
diinginkan (Henderson, 2006)
·
Kaji
faktor yang dapat menurunkan toleransi terhadap nyeri
Rasional:mengidentifikasi jalan
keluar yang harus dilakukan
·
Kurangi
dan hilangkan faktor yang meningkatkan nyeri
Rasional: tidak menambah nyeri klien
·
Jelaskan
metode pereda nyeri yang ada seperti relaksasi, massage, pola pernafasan,
pemberian posisi, obat – obatan
Rasional: memungkinkan lebih banyak
alternative yang dimiliki oleh ibu, oleh karena dukungan kepada ibu untuk
mengendalikan rasa nyerinya (Rajan dalam Henderson, 2006)
·
Dorong
ibu untuk mencoba beberapa metode
Rasional: dengan beberapa metode
diharapkan ibu dapat mengendalikan rasa nyerinya
·
Lakukan
perubahan posisi sesuai dengan keinginan ibu, tetapi ingin di tempat tidur
anjurkan untuk miring ke kiri
Rasional: nyeri persalinan bersifat
sangat individual sehingga posisi nyaman tiap individu akan berbeda, miring
kiri dianjurkan karena memaksimalkan curah jantung ibu.
Beberapa teknik pengendalian nyeri :
·
Relaksasi
Bertujuan untuk meminimalkan
aktivitas simpatis pada system otonom sehingga ibu dapat memecah siklus
ketegangan-ansietas-nyeri. Tindakan dapat dilakukan dengan menghitung terbalik,
bernyanyi, bercerita, sentuhan terapeutik, akupresur, hipnoterapi, imajinasi
terbimbing, dan terapi music.
·
Massage
Massage yang lebih mudah diingat dan
menarik perhatian adalah yang dilakukan orang lain. Tindakan massage diduga
untuk menutup “gerbang” guna mencegah diterimanya stimulus nyeri, sentuhan
terapeutik akan meningkatkan pengendalian nyeri (Glick, 1993). Dianjurkan
massage selama persalinan bersifat terus menerus.
3. Kelelahan berhubungan dengan
peningkatan kebutuhan energy akibat peningkatan metabolisme sekunder akibat
nyeri selama persalinan
Tujuan : setelah diberikan asuhan
keperawatan selama … diharapkan ibu tidak mengalami keletihan dengan kriteria
evaluasi: nadi:60-80x/menit(saat tidak ada his), ibu menyatakan masih memiliki
cukup tenaga
Intervensi:
·
Kaji
tanda – tanda vital yaitu nadi dan tekanan darah
Rasional: nadi dan tekanan darah
dapat menjadi indicator terhadap status hidrasi dan energy ibu.
·
Anjurkan
untuk relaksasi dan istirahat di antara kontraksi
Rasional: mengurangi bertambahnya
keletihan dan menghemat energy yang dibutuhkan untuk persalinan
·
Sarankan
suami atau keluarga untuk mendampingi ibu
Rasional: dukungan emosional
khususnya dari orang – orang yang berarti bagi ibu dapat memberikan kekuatan
dan motivasi bagi ibu
·
Sarankan
keluarga untuk menawarkan dan memberikan minuman atau makanan kepada ibu
Rasional: makanan dan asupan cairan
yang cukup akan memberi lebih banyak energy dan mencegah dehidrasi yang
memperlambat kontraksi atau kontraksi tidak teratur.
4. Kurang pengetahuan tentang proses
persalinan berhubungan dengan kurangnya informasi yang dimiliki ibu
Tujuan : setelah diberikan tindakan
keperawatan selama … diharapakan ibu dapat memahami proses persalinan dengan
kriteria evaluasi : ibu menyatakan dapat menerima penjelasan perawat, ibu
kooperatif
Intervensi :
·
Kaji
pengetahuan yang telah dimiliki ibu serta kesiapan ibu menerima informasi
Rasional: untuk mengefektifkan
penjelasan yang akan diberikan
·
Menjelaskan
tentang proses persalinan serta apa yang mesti dilakukan oleh ibu
Rasional: untuk memberikan informasi
kepada ibu dengan harapan terjadi perubahan tingkat pengetahuan dan psikomotor
dari ibu sehingga ibu kooperatif
·
Menjelaskan
tentang kemajuan persalinan, perubahan yang terjadi serta prosedur yang
akan dilaksanakan dan hasil pemeriksaan
Rasional: memberikan gambaran pada
ibu tentang persalinan yang
sedang dijalani, mengurangi
cemas dengan harapan keadaan psikologis ibu tenang yang dapat mempengaruhi
intensitas his
·
Memberi
pujian atas sikap kooperatif ibu
Rasional: pujian dapat meningkatkan
harga diri serta dapat menjadi motivasi untuk melakukannya lagi
5. Cemas b.d krisis situasional akibat
proses persalinan
Tujuan: Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama … diharapkan kecemasan berkurang dengan kriteria evaluasi :
tampak rileks, ibu kooperatif dalam teknik relaksasi dan napas dalam, ibu
melaporkan cemas berkurang, TD stabil.
Intervensi:
·
Berikan
informasi tentang perubahan psikologis dan fisiologis pada persalinan sesuai
kebutuhan
R/ pendidikan dapat menurunkan stres
dan ansietas dan meningkatkan kemajuan persalinan
·
Kaji
tingkat dan penyebab ansietas, kesiapan untuk melahirkan anak, latar belakang
budaya dan peran orang terdekat
R/ memberikan informasi dasar,
ansietas memperberat persepsi nyeri, mempengaruhi penggunaan teknik koping dan menstimulasi
pelepasan aldosteron yang dapat meningkatkan resospsi natrium dan air
·
Pantau
TTV sesuai indikasi
R/ stres mengaktifkan sistem
adrenokortikal hipofisis-hipotalamik, yang meningkatkan retensi dan resorpsi
natrium dan air dan meningkatkan eksresi kalium. Resorpsi natrium dan air dapat
memperberat perkembangan toksemia intapartal/hipertensi, kehilangan kalium
dapat memperberat penurunan aktivitas miometrik.
·
Pantau
pola kontraksi uterus, laporkan disfungsi persalinan
R/ pola kontraksi hipertonik atau
hipotonik dapat terjadi bila stres menetap dan memperpanjang pelepasan
katekolamin
·
Anjurkan
klien untuk mengungkapkan perasaan, masalah dan rasa takut
R/ stres, rasa takut dan ansietas
mempunyai efek yang dalam pada proses persalinan, sering memperlama fase
pertama karena penggunaan cadangan glukosa ; menyebabkan kelebihan
epinefrin yang dilepaskan dari stimulasi adrenal, yang menghambat aktivitas
miometrial ; dan meningkatkan kadar norepinefrin yang cendrung meningkatkan
aktivitas uterus.
·
Demonstrasikan
metode persalinan dan relaksasi, berikan tindakan kenyamanan
R/ menurunkan stresor yang dapat
memperberat ansietas; memberikan strategi koping
II.
KALA
II
A. Pengkajian
1)
Aktivitas /istirahat
·
adanya
kelelahan, ketidak mampuan melakukan dorongan sendiri/ relaksasi.
·
Letargi.
·
Lingkaran
hitam di bawah mata.
2)
Sirkulasi: tekanan darah dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi.
3)
Integritas Ego
·
Respon
emosional dapat meningkat.
·
Dapat
merasa kehilangan control atau kebalikannya seperti saat ini klien terlibat
mengejan secara aktif.
4)
Eleminasi.
·
Keinginan
untuk defikasi, disertai tekanan intra abdominal dan tekanan uterus.
·
Dapat
mengalami rabas fekal saat mengejan.
·
Distensi
kandung kemih mungkin ada , dengan urine dikeluarkan selama upaya mendorong.
5)
Nyeri/ Ketidak nyamanan
·
Dapat
merintih/ meringis selama kontraksi.
·
Amnesia
diantara kontraksi mungkin terlihat.
·
Melaporkan
rasa terbakar/ meregang dari perineum.
·
Kaki
dapat gemetar selama upaya mendorong.
·
Kontraksi
uterus kuat terjadi 1,5 – 2 mnt masing-masing dan berakhir 60-90
dtk.
·
Dapat
melawan kontraksi , khususnya bila tidak berpartisipasi dalam kelas kelahiran
anak.
6)
Pernafasan: peningkatan frekuensi pernafasan.
7)
Keamanan
·
Diaforesis
sering terjadi.
·
Bradikardi
janin dapat terjadi selama kontraksi
8)
Sexualitas
·
Servik
dilatasi penuh( 10 cm) dan penonjolan 100%.
·
Peningkatan
penampakan perdarahan vagina.
·
Penonjolan
rectal/ perineal dengan turunnya janin.
·
Membrane
mungkin rupture pada saat ini bila masih utuh.
·
Peningkatan
pengeluaran cairan amnion selama kontraksi.
·
Crowning
terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada presentasi vertex
B. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri
akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi , dilatasi/ peregangan jaringan , kompresi
saraf, pola kontraksi semakin intense
2) Perubahan
curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena, perubahan
pada tahanan vaskuler sistemik.
3) Risiko
terhadap kerusakan integritas kulit / jaringan b/d pencetusan persalinan,
pola kotraksi hipertonik, janin besar.
4) Resiko
terhadap kerusakan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan kompresi
mekanis kepala/tali pusat, penurunan perfusi plasenta, persalinan yang lama,
hiperventilasi maternal.
5) Resiko
terhadap kekurangan volume cairan b/d kehilangan aktif, penurunan masukan ,
perpindahan cairan.
6) Resiko
infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang, trauma jaringan, pemajanan
terhadap pathogen, persalinan lama atau pecah ketuban
C. Perencanaan
1). Nyeri b/d tekanan mekanik pada
presentasi, dilatasi/ peregangan jaringan,
kompresi saraf, pola kontraksi
semakin intensif
Tujuan : Setelah diberikan askep
selama … diharapkan klien dapat
mengontrol rasa nyeri dengan
criteria evaluasi :
- Mengungkapkan
penurunan nyeri
- Menggunakan tehnik
yang tepat untuk mempertahan kan control.nyeri.
- Istirahat diantara
kontraksi
Intervensi :
Mandiri :
·
Identifikasi
derajat ketidak nyamanan dan sumbernya.
R/ Mengklarifikasi kebutuhan memungkinkan
intervensi yang tepat.
·
Beri
tindakan kenyamanan seperti : perawatan mulut, perawatan / masase perineal,
linen yang bersih dan kering, lingkungan yang sejuk, kain yang sejuk dan lembab
pada wajah dan leher ,kompres hangat pada perineum, abdomen atau punggung.
R/ Meningkatkan kenyamanan
psikologis dan fisik, memungkinkan klien fokus pada persalinan, menurunkan
kebutuhan analgesia dan anastesi.
·
Pantau
dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi.
R/ Memberikan informasi
tentangkemajuan kontinu, membantu identifikasi pola kontraksi abnormal
·
Berikan
dukungan dan informasi yang berhubungan dengan persalinan.
R/ Informasi tentang perkiraan
kelahiran menguatkan upaya yang telah dilakukan berarti.
·
Anjurkan
klien untuk mengatur upaya untuk mengejan.
R/ Upaya mengejan spontan yang tidak
terus menerus menghindari efeknegatif berkenaandenganpenurunan kadar oksigen
ibu dan janin.
·
Bantu
ibu untuk memilih posisi optimal untuk mengejan
R/ Posisi yang tepat dengan
relaksasi memudahkan kemajuan persalinan
Kolaborasi
·
Kaji
pemenuhan kandung kemih, kateterisasi bila terlihat distensi.
R/ Meningkatkan kenyamanan,
memudahkan turunnya janin, menurunkan resiko trauma kantung kencing.
·
Dukung
dan posisikan blok sadel / anastesi spinal, local sesuai indikasi.
R/ Posisi yang tepat menjamin
penempatan yang tepat dari obat-obatan dan mencegah komplikasi.
2).
Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena, perubahan
pada tahanan vaskuler sistemik.
Tujuan : Setelah diberikan askep
selama… diharapkan tidak terjadi perubahan curah jantung dan perubahan tahanan
vaskuler sistemik dengan criteria evaluasi
-
Tanda- tanda vital dalam batas normal
-
Djj dan variabilitas dalam batas normal.
Intervensi :
Mandiri:
·
Pantau
TD dan nadi setiap 5-15 mnt, perhatikan jumlah dan konsentrasi haluaran urine,
tes terhadap albuminuria.
R/ Peningkatan curah jantung 30-50%
mempengaruhi kontraksi uterus
·
Anjurkan
klien untuk inhalahi dan ekshalasi selama upaya mengejan menggunakan tehnik
glottis terbukaan.
R/ Valsava manuver yang lama dan
berulang terjadi bila pasien menahan nafas saat mendorong terhadap glottis yang
tertutup.yang dapat mengganggu aliran balik vena.
·
Pantau
DJJ setelah setiap kontraksi atau upaya mengejan.
R/ Mendeteksi bradikardi pada janin
dan hipoksia .
·
Anjurkan
klien memilih posisi persalinan yang mengoptimalkan sirkulasi.
R/ Posisi persalinan yang baik
mempertahankan aliran balik vena dan mencegah hipotensi.
·
Pantau
TD dan nadi segara setelah pemberian anastesi sampai klien stabil.
R/ Hipotensi adalah reaksi merugikan
paling umum pada blok epidural lumbal atau subaraknoid memperlambat aliran
balik vena dan menurunkan curah jantung
Kolaborasi:
·
Atur
infus intra vena sesuai indikasi, pantau pembrian oksitosin dan turunkan
kecepatan bila perlu.
R/ Jalur IV harus tersedia pada
kasus perlunya memperbaiki hipotensi atau menaikkan obat kedaruratan.
3).
Risiko terhadap kerusakan integritas kulit / jaringan b/d pencetusan
persalinan, pola kotraksi hipertonik, janin besar.
Tujuan : setelah diberikan askep
selama… diharapkan tidak terjadi kerusakan kulit/ jaringan dengan
kriteria evaluasi :
-
Otot-otot perineal rileks selama upaya mengedan
-
Bebas dari laserasi yang dapat dicegah
Intervensi :
Mandiri :
·
Bantu
klien dengan posisi tepat, pernapasan, dan upaya untuk rileks.
R/ Dengan posisi yang tepat,
pernafasan yang baik membantu meningkatkan peregangan bertahap dari perineal
dan jaringan vagina dan mencegah terjadinya trauma atau laserasi serviks
·
Tempatkan
klien pada posisi Sim lateral kiri untuk melahirkan bila nyaman.
R/ Posisi Sim lateral kiri
menurunkan ketegangan perineal ,meningkatkan peregangan bertahap, dan
menurunkan perlunya episiotomy
·
Bantu
klien mengangkat kaki secara simultan, hindari tekanan pada poplitea,sokong
telapak kaki.
R/ Menurunkan regangan otot mencegah
tekanan pada betis,dan ruang poplitea yang dapat menyebabkan tromboplebitis
pasca partum.
Kolaborasi :
·
Kaji
kepenuhan kandung kencing
R/ Menurunkan terauma kandung kemih
dari bagian presentasi.
·
Bantu
sesuai kebutuhan dengan manufer tangan , berikan tekanan pada dagu janin
melalui perineum ibu saat tekanan pengeluaran pada oksiputdengan tangan lain.
R/ Memungkinkan melahirkan lambat
saat kepala bayi telah distensidi perineum 5cm sehingga menurunkan trauma pada
jaringan ibu.
·
Bantu
dengan episiotomy garis tengan atau mediolateral k/p.
R/ Episiotomy dapat mencegah robekan
perineum pada kasus bayi besar, persalinan cepat,dan ketidak cukupan relaksasi
perineal.
4).
Risiko terhadap kerusakan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan kompresi
mekanis kepala/tali pusat, penurunan perfusi plasenta, persalinan yang lama,
hiperventilasi maternal.
Tujuan : Setelah diberikan askep
selama… diharapkan tidak terjadi gangguan pertukaran gas,pada janin dengan
kriteria evaluasi :
-
Bebas dari variable atau deselerasi lanjut dengan DJJ dalam batas normal.
-
Pada klien mempertahankan control pola pernafasan.
-
Menggunakan posisi yang meningkatkan aliran balik vena/ sirkulasi plasenta.
Intervensi :
·
Kaji
stasion janin , presentasi, dan posisi.
R/ Selama persalinan tahap II ,
janin palin rentan bradikardia dan hipoksia yang dihubungkan dengan stimulasi
vegal selama kompresi kepala.
·
Posisikan
klien pada rekumben lateral atau posisi tegak, atau miring dari sisi ke sisi
sesuai indikasi.
R/ Meningkatkan perfusi plasenta,
mencegah sindroma hipotensi supine , meningkatkan oksigenasi janin dan
memperbaiki pola DJJ.
Hindari menempatkan klien pada
posisi dorsal rekumben.
R/ Menimbulkan hipoksia dan asidosis
janin, menurunkan variabilitas dan sirkulasi plasenta.
·
Kaji
pola pernafasan klien
R/ Mengindentifikasi pola pernafasan
yang tidak efektif yang dapat menyebabkan asidosis.
·
Kaji
DJJ dengan fetoskop atau monitor janin selama atau setiap kontrasi.
R/ Deselerasi dini karena stimulasi
vegal dari kompresi kepala harus kembali pada pola dasar diantara kontraksi
Kolaborasi:
·
Lakukan
pemeriksaan vagina steril ,rasakan prolaps.
R/ Peninggian verteks membantu
membebaskan tali pusat, yang dapat ditekan diantara bagian presentasi jalan
lahir.
·
Siapkan
untuk intervensi bedah bila kelahiran pervaginam atau forcep rendah tidak
memungkinkan dengan segera setelah kira-kira 30 mnt dan pH janin <7,20
R/ Cara kelahiran yang paling cepat
harus diimplementasikan bila janin mengalami hipoksia atau asidosis berat.
5).
Risiko kekurangan volume cairan b/d kehilangan aktif, penurunan masukan ,
perpindahan cairan.
Tujuan : Setelah diberikan askep
selama…diharapkan volume cairan dapat terpenuhi dengan kriteria eveluasi
:
-
Tanda-tanda vital dalam batas normal.
-
Haluaran urine adekuat
-
Membrane mukosa lembab.
Intervensi
Mandiri :
·
Ukur
masukan dan haluaran , dan berat jenis urine.
1 komentar:
:P
Posting Komentar